Binnen de zorg worden af en toe fouten gemaakt. Dit is niets nieuws en het is ook zeker niet iets dat altijd kan worden voorkomen. Cliënten maken thuis fouten met bijvoorbeeld medicatie, maar ook in zorginstellingen gaan er wel eens zaken mis. VIM Digitaal heeft een portaal ingericht voor patiëntveiligheid, waar men ook terechtkan voor het lezen van
diverse praktijkverhalen. Het doel is om de veiligheid te verbeteren en fouten beter te voorkomen in de toekomst. Zorgzorro deelt graag een voorbeeldcasus met je.
Casus Migrafin voor een ingreep
Een vrouw moet een ingreep ondergaan en voor deze ingreep heeft zij haar medicatielijst overlegd. Haar is duidelijk verteld wat zij wel en niet mag innemen van deze lijst. Op de dag van de ingreep krijgt de vrouw ineens een migraineaanval en hier neemt zij Migrafin voor in. Dit medicijn staat niet op haar medicatielijst, omdat zij het laatste doosje langer dan een jaar geleden bij de
apotheek heeft gehaald.
De vrouw heeft het zelf ook niet doorgegeven, omdat zij slechts incidenteel een migraineaanval heeft. Migrafin bevat 10 mg metoclopramide HCl en 900 mg acetylsalicylzuur (1620 mg lysine-acetylsalicylaat). Voor de ingreep had de vrouw geen acetylsalicylzuur mogen nemen, maar de vrouw wist zelf niet dat dit in de medicatie zat. De ingreep moest uiteindelijk worden uitgesteld.
Welke risico’s vinden we terug in deze casus?
Er zijn meerdere risico’s te vinden in bovenstaande casus. Zo werd aan de vrouw een brief meegegeven dat zij niets met acetylsalicylzuur mag nemen, maar het was haar niet bekend dat dit in Migrafin verwerkt zit. In werkelijkheid zit acetylsalicylzuur ‘verborgen' in veel soorten medicatie, ook in medicijnen die vrij verkrijgbaar zijn, zoals Aspirine.
Een ander risico is dat
medicatie die niet veel wordt gebruikt op den duur van de medicatielijst van de cliënt verdwijnt, terwijl het middel mogelijk nog wel in gebruik is, zoals blijkt uit de casus. Tot slot is er het risico dat Migrafin niet vermeld staat op de lijst met ‘verboden’ geneesmiddelen. Oorzaak hiervan is dat het middel tegenwoordig niet veel meer wordt gebruikt.
Optimale medicatiegegevens zijn zeer belangrijk
Het is voor zorgverleners, op alle niveaus, heel belangrijk om te beschikken over een compleet medicatieoverzicht. Bovenstaande casus laat zien dat er toch iets over het hoofd werd gezien, waardoor de operatie van de vrouw uitgesteld moest worden. Dit heeft vervelende gevolgen, zowel voor de vrouw als voor het ziekenhuis. Dergelijke zaken kunnen worden voorkomen door de medicatiegegevens altijd dubbel te controleren en de cliënt extra te vragen naar medicatie.
Worstelt jouw zorginstelling ook met medicatiegegevens en wil je hier iets aan doen?
Zorgzorro biedt je de juiste professional. Wij vertellen graag meer over wat wij voor je kunnen betekenen. Neem gerust eens vrijblijvend
contact op.
